Abordagem terapêutica multimodal em ceratocone avançado associado à alta miopia

Resumo

Paciente de 30 anos com ceratocone avançado e alta miopia, cinco anos sem seguimento e com indicação prévia de transplante de córnea, foi tratada por meio de uma estratégia multimodal e estadiada: donut-shaped intrastromal keratoplasty (DSIK), implante de anel intraestromal de 320° e, finalmente, lente intraocular fácica. A sequência permitiu regularizar e aplanar a córnea antes da correção refrativa, evitando o transplante e devolvendo visão funcional em ambos os olhos.

Introdução

O ceratocone avançado associado à alta miopia representa um dos cenários mais desafiadores da córnea e da cirurgia refrativa. A ectasia impõe irregularidade e aberrações de alta ordem que limitam a acuidade visual corrigida; a miopia elevada acrescenta um erro refracional que nenhum procedimento corneano isolado é capaz de neutralizar com segurança. Não surpreende, portanto, que muitos desses pacientes recebam, ainda hoje, a indicação de transplante como primeira — e por vezes única — alternativa oferecida.

A última década, entretanto, consolidou um arsenal de procedimentos aditivos e reversíveis que permitem reconstruir o caminho terapêutico. As técnicas de adição tecidual — implante de lentículo estromal, CAIRS, CTAK — devolvem espessura e aplanam o cone; os anéis intraestromais regularizam a superfície e reduzem o astigmatismo irregular; as lentes intraoculares fácicas corrigem ametropias elevadas sem subtrair tecido de uma córnea já comprometida. Combinadas de forma estadiada e na ordem correta, essas ferramentas mudam o desfecho esperado.

Relatamos um caso em que essa lógica sequencial permitiu evitar a ceratoplastia e reabilitar visualmente um olho com ceratocone avançado, documentando cada etapa da decisão cirúrgica.

Relato do caso

Avaliação inicial (2019). Paciente do sexo feminino, 30 anos, natural de Araxá (MG), procurou atendimento buscando alternativas cirúrgicas para ceratocone associado à alta miopia. A acuidade visual sem correção era inferior a 20/400 em ambos os olhos. Com correção, alcançava 20/60 no olho direito (−17,00 D; 20/40 com pinhole) e 20/30 no olho esquerdo (−16,50 −4,00 × 160). À biomicroscopia, as córneas estavam transparentes em ambos os olhos, sem estrias ou leucoma; a fundoscopia revelava fundo miópico e a pressão intraocular era de 10 mmHg em ambos os olhos.

A tomografia de córnea (2019) mostrava, no olho direito, ceratometria simulada média de 55,13 D (54,76 D @ 48° / 55,51 D @ 138°), ponto mais fino de 354 µm e paquimetria central de 389 µm. No olho esquerdo, os valores eram de 51,92 D, com ponto mais fino de 414 µm — quadro compatível com ceratocone bilateral assimétrico, mais avançado à direita.

Figura 1 - Tomografia de córnea na avaliação inicial (2019). Ceratometria simulada média de 55,13 D no olho direito e 51,92 D no olho esquerdo, com pontos mais finos de 354 µm e 414 µm, respectivamente

A paciente não compareceu à clínica por cinco anos e retornou com piora visual significativa. Nesse intervalo, havia recebido de outro oftalmologista a indicação de transplante de córnea, que recusou, mantendo a busca por uma alternativa menos invasiva.

A reavaliação confirmou a progressão. A acuidade visual corrigida do olho direito caíra para 20/200 (−17,00 D; 20/60 com pinhole) e a do olho esquerdo para 20/40 (−16,50 −4,00 × 160). À biomicroscopia observava-se leucoma discreto no ápice corneano do olho direito. A tomografia documentou ceratometria simulada média de 57,25 D (56,73 D @ 32° / 57,78 D @ 122°) e ponto mais fino de 303 µm no olho direito — cerca de 2 D de encurvamento e 50 µm de afinamento em cinco anos. A avaliação por OCT de segmento anterior confirmou os achados, com ceratometria média de 56,70 D à direita e 52,27 D à esquerda.

Figura 2 - Tomografia de córnea no retorno (2024), após cinco anos sem seguimento. Progressão no olho direito: ceratometria média de 57,25 D e ponto mais fino de 303 µm

Figura 3 - Avaliação por OCT de segmento anterior (junho de 2024). Ceratometria média de 56,70 D no olho direito e 52,27 D no olho esquerdo

Planejamento cirúrgico

O planejamento cirúrgico foi realizado de acordo com um pré-requisito: em olhos com ectasia avançada e ametropia elevada, a córnea precisa ser preparada antes de ser corrigida. Não faz sentido implantar lente fácica em paciente com córnea cuja irregularidade limita, por si só, a acuidade visual corrigida.

Assim, os olhos seguiram caminhos distintos. O olho esquerdo, com ectasia mais discreta e acuidade visual corrigida ainda satisfatória, foi tratado em etapa única, com implante de lente intraocular fácica de câmara posterior para correção da alta miopia. O olho direito, com ceratocone avançado, foi programado para donut-shaped intrastromal keratoplasty (DSIK), com o objetivo de adicionar tecido à média periferia, aplanar o ápice e restaurar espessura, seguida — em um segundo tempo — do implante da lente fácica. Já na programação inicial ficou prevista a possibilidade de um passo intermediário: o implante de anel intraestromal de 320°, caso o aplanamento obtido com o DSIK não fosse suficiente.

Evolução e resultados

Primeira etapa: após o DSIK no olho direito e a lente fácica (Intralens, Mediphacos, Belo Horizonte) no olho esquerdo, o olho esquerdo alcançou 20/30 sem correção, com refração plana — um resultado imediato e estável. O olho direito respondeu com aplanamento corneano expressivo, mas a acuidade visual corrigida atingiu apenas 20/70, com −16,50 D residual.